KLINIK DR WIDODO JUDARWANTO pediatrician

Dampak Bayi Baru Lahir Dengan Ibu Diabetes Melitus dan Penanganannya

Widodo Judarwanto

Bayi yang dilahirkan dari ibu penderita DM berisiko mengalami masalah pada saat lahir berupa gangguan maturitas paru, berat lahir besar untuk masa kehamilan (BMK) atau makrosomia, atau bila disertai dengan penyakit vaskular akan mengalami berat lahir kecil untuk masa kehamilan (KMK). Masalah yang paling sulit terjadi pada bayi yang lahir dari ibu dengan gangguan ginjal, jantung, atau mata.

Bayi dari ibu penderita diabetes adalah bayi yang lahir dari ibu penderita diabetes. Karena sang ibu menderita diabetes, bayinya berisiko mengalami masalah. Penderita diabetes memiliki kadar gula yang tinggi dalam darahnya (hiperglikemia). Seiring waktu, hal ini dapat menyebabkan masalah kesehatan yang serius. Menjaga gula darah Anda terkendali menurunkan risiko komplikasi. Ibu hamil bisa mengelola diabetes dengan makan makanan bergizi, olahraga teratur, dan minum obat.

Bayi dari ibu penderita diabetes (IDM) telah mengalami penurunan angka kesakitan dan kematian hampir 30 kali lipat sejak pengembangan perawatan khusus ibu, janin, dan neonatal untuk wanita dengan diabetes dan keturunannya. Sebelumnya, angka kematian janin dan neonatal mencapai 65%.

Saat ini, 3-10% kehamilan dipengaruhi oleh regulasi dan kontrol glukosa yang abnormal. Dari kasus ini, 80-88% terkait dengan kontrol glukosa abnormal pada kehamilan atau diabetes mellitus gestasional. Dari ibu dengan diabetes mellitus yang sudah ada sebelumnya, 35% telah ditemukan menderita diabetes melitus tipe 1, dan 65% telah ditemukan menderita diabetes melitus tipe 2.

Manifestasi Klinis

Bayi dari ibu diabetes (IDM/infants of diabetic mothers  ) seringkali lebih besar dari bayi lainnya, terutama jika diabetes tidak terkontrol dengan baik. Hal ini dapat mempersulit kelahiran melalui vagina dan dapat meningkatkan risiko cedera saraf dan trauma lainnya selama kelahiran. Juga, kelahiran sesar lebih mungkin terjadi.

Seorang IDM lebih cenderung mengalami periode gula darah rendah (hipoglikemia) segera setelah lahir, dan selama beberapa hari pertama kehidupan. Ini karena bayi sudah terbiasa mendapatkan lebih banyak gula dari yang dibutuhkan ibunya. Mereka memiliki tingkat insulin yang lebih tinggi dari yang dibutuhkan setelah lahir. Insulin menurunkan gula darah. Diperlukan waktu berhari-hari untuk menyesuaikan kadar insulin bayi setelah lahir.

Gangguan Pernapasan

  • Kesulitan bernapas karena paru-paru yang kurang matang atau Asfiksia
  • Bayi-bayi ini berisiko tinggi mengalami sindrom gangguan pernapasan dan mungkin muncul dalam beberapa jam pertama setelah lahir dengan takipnea, flaring hidung, retraksi interkostal, dan hipoksia. Persalinan operatif akibat makrosomia juga meningkatkan risiko takipnea transien pada bayi baru lahir, sedangkan polisitemia merupakan predisposisi bayi untuk mengalami hipertensi paru persisten pada bayi baru lahir.
  • Awalnya, diagnosis banding meliputi takipnea transien pada bayi baru lahir, sindrom gangguan pernapasan, pneumonia, dan hipertensi paru persisten.

Gangguan Metabolik dan Elektrolit

  • Hipokalsemia, hipomagnesemia, dan kelainan zat besi
  • Hipoglikemia dengan tanda letargi, tak mau minum, apnea atau kejang dalam 6-12 jam setelah lahir. Kejang yang timbul setelah usia 12 jam kemungkinan diakibatkan oleh hipokalsemia atau hipomagnesemia.  Hipoglikemia bisa muncul dalam beberapa jam pertama kehidupan. Meskipun bayi umumnya tidak bergejala, gejala dapat berupa gelisah, lekas marah, apatis, kurang makan, tangisan bernada tinggi atau lemah, hipotonia, atau aktivitas kejang yang terus terang. Hipoglikemia yang membutuhkan intervensi dapat bertahan selama 1 minggu. Hipoglikemia disebabkan oleh hiperinsulinemia akibat hiperplasia sel beta pankreas janin akibat hiperglikemia ibu-janin. Karena suplai glukosa dihentikan setelah lahir, neonatus mengalami hipoglikemia karena substrat yang tidak mencukupi. Stimulasi pelepasan insulin janin oleh hiperglikemia ibu selama persalinan secara signifikan meningkatkan risiko hipoglikemia dini pada bayi ini. Stres perinatal mungkin memiliki efek tambahan pada hipoglikemia karena pelepasan katekolamin dan penipisan glikogen. Risiko keseluruhan hipoglikemia berkisar antara 25-40%, dengan LGA dan bayi prematur pada risiko tertinggi.
  • Hipokalsemia atau hipomagnesemia juga dapat terlihat dalam beberapa jam pertama setelah lahir. Gejala mungkin termasuk kegugupan atau aktivitas kejang. Hipokalsemia (kadar <7 mg / dL) diyakini terkait dengan keterlambatan sintesis hormon paratiroid setelah lahir.
  • Enam puluh lima persen dari semua bayi dari ibu penderita diabetes (IDM) menunjukkan kelainan metabolisme zat besi saat lahir. Kekurangan zat besi meningkatkan risiko bayi untuk kelainan perkembangan saraf. Zat besi didistribusikan kembali ke jaringan yang kekurangan zat besi setelah lahir, karena massa sel darah merah (RBC) dipecah setelah melahirkan.

Masalah hematologi

  • Polisitemia, yang disebabkan oleh peningkatan eritropoiesis yang dipicu oleh hipoksia janin kronis, dapat muncul dalam bentuk “kemerahan” secara klinis, pengisian kapiler yang lambat, atau gangguan pernapasan. Hiperviskositas akibat polisitemia meningkatkan risiko IDM untuk stroke, kejang, enterokolitis nekrotikans, dan trombosis vena ginjal.
  • Trombositopenia Trombopoiesis dapat dihambat karena kelebihan prekursor sel darah merah di dalam sumsum tulang sebagai akibat hipoksia kronis dalam rahim dan peningkatan konsentrasi eritropoietin.
  • Hiperbilirubinemia Hal ini biasa terjadi, terutama yang berhubungan dengan polisitemia. Peningkatan massa sel darah merah menghasilkan peningkatan jumlah sel darah merah yang dikeluarkan dari sirkulasi setiap hari dan meningkatkan beban bilirubin yang dibawa ke hati.
BACA  Alergi Makanan Gatrointestinal Pada Bayi dan Anak

Anomali kardiovaskular

  • Kardiomiopati dengan hipertrofi ventrikel dan obstruksi saluran keluar dapat terjadi pada sebanyak 30% IDM.  Kardiomiopati dapat dikaitkan dengan kegagalan kongestif dengan miokardium yang berfungsi lemah atau mungkin terkait dengan miokardium hipertrofik dengan hipertrofi septum yang signifikan dan obstruksi saluran keluar. Jika terjadi kardiomegali atau perfusi dan hipotensi yang buruk, ekokardiografi untuk membedakan proses ini penting dilakukan.
  • Bayi-bayi ini juga berisiko tinggi mengalami kelainan jantung bawaan, termasuk (paling umum) cacat septum ventrikel (VSD) dan transposisi arteri besar (TGA).

Malformasi kongenital

  • Malformasi sistem saraf pusat (SSP) 16 kali lebih mungkin terjadi pada IDM. Secara khusus, risiko anencephaly 13 kali lebih tinggi, sedangkan risiko spina bifida 20 kali lebih tinggi. Risiko displasia kaudal hingga 600 kali lebih tinggi pada bayi-bayi ini.
  • Ketidakmatangan neurologis, yang ditunjukkan oleh pola mengisap yang belum matang, ditemukan pada bayi yang lahir dari ibu penderita diabetes yang dikelola insulin.  Penelitian pada janin domba menunjukkan bahwa ini mungkin merupakan cerminan dari metabolisme otak yang abnormal dan temuan electroencephalogram (EEG) sebagai akibat dari hiperglikemia janin.
  • Ginjal (misalnya, hidronefrosis, agenesis ginjal, duplikasi ureter), telinga, gastrointestinal (misalnya, atresia duodenum atau anorektal, sindrom kolon kiri kecil), dan, seperti yang disebutkan sebelumnya, kardiovaskular (misalnya, arteri umbilikalis tunggal, VSD, defek septum atrium, TGA, koarktasio aorta, kardiomegali) anomali lebih sering terjadi pada bayi ini.
  • Bukti adanya makrosomia. Abnormalitas pertumbuhan (besar untuk usia kehamilan [LGA], kecil untuk usia kehamilan [SGA].
    • Makrosomia janin (> persentil ke-90 untuk usia kehamilan atau> 4000 g pada bayi cukup bulan) terjadi pada 15-45% kehamilan diabetes. Ini paling sering diamati sebagai konsekuensi dari hiperglikemia ibu. Jika ada makrosomia, bayi tampak bengkak, gemuk, kemerahan, dan sering hipotonik.
    • Pertumbuhan janin dinilai dengan menilai grafik  berat badan lahir terhadap usia kehamilan pada kurva pertumbuhan standar. Bayi yang berat badannya melebihi persentil ke-90 untuk usia kehamilan diklasifikasikan sebagai besar menurut usia kehamilan (LGA). Hiperglikemia ibu selama akhir kehamilan biasanya diikuti oleh pertumbuhan janin yang berlebihan.
    • Bayi LGA harus diskrining secara rutin untuk mengetahui adanya hipoglikemia. Ini sangat penting jika ibu telah menerima cairan yang mengandung glukosa selama persalinannya.
  • Berat Badan Lahir rendah
    • Bayi yang berat lahirnya di bawah persentil ke-10, jika diplotkan terhadap usia kehamilan pada kurva pertumbuhan standar, dianggap kecil untuk usia kehamilan (SGA).
    • Pertumbuhan janin yang terganggu dapat terjadi pada sebanyak 20% kehamilan diabetes, dibandingkan dengan 10% kejadian (menurut definisi) untuk bayi yang lahir dari ibu tanpa diabetes. Penyakit renovasi pada ibu adalah penyebab umum gangguan pertumbuhan janin pada kehamilan dengan komplikasi diabetes ibu.
  • Asfiksia perinatal, lebih sering terjadi pada bayi dengan gangguan pertumbuhan janin, dapat diantisipasi dengan riwayat prenatal; ini menunjukkan pentingnya komunikasi antara dokter kandungan dan dokter anak.
  • Hiperviskositas sekunder akibat polisitemia
  • Distres respirasi akibat imaturitas paru
  • Bayi-bayi ini kemungkinan besar akan lahir dengan operasi caesar karena berbagai alasan, di antaranya adalah komplikasi seperti distosia bahu dengan potensi cedera pleksus brakialis terkait dengan ukuran bayi yang besar. Para ibu ini harus diawasi secara ketat selama kehamilan. Jika perawatan optimal diberikan, angka kematian perinatal, tidak termasuk malformasi kongenital, hampir setara dengan yang diamati pada kehamilan normal.

Pemeriksaan laboratorium

  •  Kadar glukosa serum dengan dextrotix segera setelah lahir dan selanjutnya sesuai prosedur pemeriksaan kadar glukosa darah. Bila kadarnya 40 mg/dL, harus dilakukan pemeriksaan ulang kadar glukosa serum.
    Kadar kalsium serum diperiksa pada usia 6, 24 dan 48 jam. Bila kadar rendah, periksa juga kadar magnesium karena kemungkinan menurun.
  • Hemoglobin/hematokrit diperiksa pada usia 4 dan 24 jam.
  • Kadar bilirubin serum diperiksa bila ada indikasi, secara klinis terdapat tanda ikterus.
  • Pemeriksaan laboratorium lain seperti analisa gas darah, hitung jenis leukosit, dan
    kultur diperiksa sesuai indikasi.
  • Radiologi, EKG, ekokardografi sesuai indikasi klinis.


Penanganan

  • Manajemen Hipoglikemik
    • Kontrol glukosa ibu yang lebih baik selama kehamilan dan persalinan meningkatkan adaptasi glukosa pascanatal dan menurunkan kebutuhan akan terapi glukosa IV pada bayi. Kebijakan skrining untuk hipoglikemia selama beberapa jam setelah lahir diperlukan untuk mendeteksi hipoglikemia.
    • Kadar glukosa serum atau seluruh darah yang kurang dari 20-40 mg / dL dalam 24 jam pertama setelah lahir umumnya dianggap abnormal dan memerlukan intervensi. Cornblath et al merekomendasikan nilai kritis glukosa yang memerlukan intervensi.
  • Penentuan plasma atau glukosa darah utuh harus dilakukan pada poin-poin berikut:
    • Sesegera mungkin setelah lahir
    • Ulangi penentuan pada 30 menit, 1 jam, 2 jam, 4 jam, 8 jam, dan 12 jam setelah lahir
    • Tanda-tanda klinis abnormal dapat diamati kapan saja
  • Pedoman untuk mempertahankan euglikemia
    • Jika nilai plasma kurang dari 36 mg / dL (2 mmol / L), intervensi diperlukan  jika glukosa plasma tetap di bawah level ini, (2) jika tidak meningkat setelah pemberian makan, atau (3) jika bayi mengalami gejala hipoglikemia.
    • Jika nilai plasma kurang dari 20-25 mg / dL (1.1-1.4 mmol / L), glukosa IV harus diberikan, dengan target level glukosa lebih dari 45 mg / dL (2.5 mmol / L). Target 45 mg / dL ini ditekankan sebagai batas keamanan. Ini harus mencakup bolus dekstrosa diikuti dengan infus dekstrosa konstan. Hipoglikemia berat mungkin memerlukan terapi dengan hidrokortison.
    • Sulit untuk menentukan bayi mana yang membutuhkan pemberian dekstrosa tertinggi untuk mempertahankan euglikemia. Saran berikut merupakan pedoman untuk pemberian glukosa untuk bayi dengan hipoglikemia.
    • Terapi IV segera dengan 2-mL / kg infus dekstrosa 10% diperlukan pada bayi bergejala dengan hipoglikemia; dekstrosa 10% (D10) menyediakan 100 mg / mL dekstrosa, dan dosis awalnya adalah 200 mg / kg dekstrosa. Pemberian lebih dari 5-10 menit biasanya dianjurkan karena osmolaritasnya tinggi. Hal ini terutama berlaku untuk bayi yang belum matang di bawah usia kehamilan 32 minggu yang berisiko mengalami perdarahan intrakranial. Prosedur ini awalnya digambarkan sebagai infus 2 menit dan menyelesaikan pengisian ruang glukosa yang sejalan dengan volume distribusi glukosa.
    • Pemeliharaan infus dekstrosa terus menerus dengan kecepatan infus dekstrosa 6-8 mg / kg / menit diperlukan setelah terapi bolus selesai. Kegagalan untuk melakukannya dapat menyebabkan rebound hipoglikemia sebagai akibat dari pelepasan insulin pankreas yang dipicu oleh infus glukosa.
  • Analisis glukosa darah atau serum yang sering penting untuk titrasi infus dekstrosa dengan benar. Jika kadar glukosa tindak lanjut tetap kurang dari 40 mg / dL, infus dekstrosa dapat ditingkatkan 2 mg / kg / menit sampai euglikemia tercapai.
  • Jika bayi membutuhkan konsentrasi dekstrosa lebih dari D12.5 melalui vena perifer pada 80-100 mL / kg / hari, pemasangan kateter vena sentral dapat dipertimbangkan untuk menghindari sklerosis vena. Pemberian makan enteral yang berkelanjutan mempercepat perbaikan dalam kontrol glukosa karena adanya protein dan lemak dalam formula. Terapi hidrokortison mungkin diperlukan untuk hipoglikemia yang sedang berlangsung.
  • Setelah kadar glukosa bayi stabil selama 12 jam, glukosa IV dapat diturunkan 1-2 mg / kg / menit, tergantung pada pemeliharaan kadar glukosa preprandial yang lebih tinggi dari 40 mg / dL.
BACA  Perkembangan Kemampuan Makan Pada Bayi

Manajemen elektrolit

  • Hipokalsemia dan hipomagnesemia dapat mempersulit perjalanan klinis. Karena kadar kalsium serum yang rendah tidak dapat dikoreksi dengan adanya hipomagnesemia, koreksi kadar magnesium yang rendah merupakan langkah awal dalam pengobatan hipokalsemia.
  • Pada bayi dari ibu penderita diabetes (IDM), kadar kalsium dan magnesium biasanya diukur dalam beberapa jam pertama setelah lahir. Idealnya, tingkat ionisasi elektrolit ini harus diperoleh dan digunakan untuk menangani gangguan elektrolit ini dengan benar.
  • Hipokalsemia simptomatik sebenarnya sangat jarang terjadi pada bayi ini. Dalam kebanyakan kasus, gejala yang ditafsirkan sebagai akibat kadar kalsium atau magnesium yang rendah disebabkan oleh kadar glukosa rendah yang terkait dengan asfiksia perinatal atau terkait dengan berbagai masalah SSP.
  • Kadar yang rendah dapat diobati dengan menambahkan kalsium glukonat ke larutan IV untuk menghasilkan 600-800 mg / kg / hari kalsium glukonat. Terapi bolus harus dihindari kecuali ada aritmia jantung. Terapi bolus dapat menyebabkan bradikardia.

Manajemen pernapasan

  • Penatalaksanaan paru disesuaikan dengan tanda dan gejala bayi. Peningkatan konsentrasi oksigen ambien mungkin diperlukan untuk mempertahankan saturasi oksigen lebih tinggi dari 90%, ketegangan oksigen transkutan pada 40-70 mm Hg, atau ketegangan oksigen arteri pada 50-90 mm Hg.
  • Ketika konsentrasi oksigen inspirasi (FiO2) lebih tinggi dari 40% diperlukan, tugas terpenting adalah menentukan diagnosis yang tepat dari penyebab hipoksemia dan memberikan terapi yang sesuai untuk patofisiologi yang mendasari.

Ventilasi dengan bantuan

  • Tekanan saluran napas positif kontinyu hidung (NCPAP) atau intubasi endotrakeal dengan ventilasi wajib intermiten (IMV) atau ventilasi tekanan positif tersinkronisasi (SIMV) dapat digunakan untuk pengelolaan gangguan pernapasan berat.
  • Kriteria umum untuk intervensi tersebut termasuk kebutuhan oksigen inspirasi (FiO2) 60-100% untuk mempertahankan PO2 arteri 50-80 mm Hg, kadar PCO2 arteri lebih tinggi dari 60 mm Hg atau naik 10 mm Hg, dan apnea. Kriteria khusus untuk menggunakan mode bantuan ventilasi ini dapat bervariasi tergantung pada patologi pernapasan yang mendasari dan kondisi klinis bayi.

Penanganan kelainan jantung

  • Jika ditemukan tanda-tanda gagal jantung kongestif atau kardiomiopati dengan kardiomegali, hipotensi, atau murmur jantung yang signifikan, evaluasi ekokardiografi penting untuk membedakan antara anomali jantung, hipertrofi septum, dan / atau kardiomiopati.
  • Setelah diagnosis yang tepat tersedia, manajemen gangguan jantung tidak berbeda untuk IDM dibandingkan bayi baru lahir lain dengan kondisi jantung serupa. Sangat berhati-hati dalam penggunaan agen kardiotonik penting jika ada kardiomiopati hipertrofik atau hipertrofi septum yang signifikan. Bayi-bayi ini berisiko mengalami penurunan produksi ventrikel kiri akibat terapi ini. Beta blocker, seperti propranolol, dapat digunakan untuk meredakan obstruksi aliran keluar yang terlihat pada hipertrofi septum.
BACA  Intervensi Diet Sebagai Terapi dan Diagnosis Berbagai Gangguan Fungsional Pada Bayi

Pencegahan

  • Pencegahan komplikasi yang berat pada janin maupun bayi pada masa neonatal dilakukan
    dengan penanganan pada ibu selama hamil berupa:
  • Edukasi ibu untuk melakukan kontrol rutin dan di bawah pengawasan ketat seorang dokter
  • Mengontrol kadar gula dengan terapi diet, bila tidak berhasil dengan insulin
  • Memperhatikan kontraindikasi permberian obat antidiabetik oral
  • Pemeriksaan pada trimester pertama, kedua, dan ketiga

Referensi

  • Barnes-Powell LL. Infants of diabetic mothers: the effects of hyperglycemia on the fetus and neonate. Neonatal Netw. 2007 Sep-Oct. 26(5):283-90. [Medline].
  • Boney CM, Verma A, Tucker R, Vohr BR. Metabolic syndrome in childhood: association with birth weight, maternal obesity, and gestational diabetes mellitus. Pediatrics. 2005 Mar. 115(3):e290-6.
  • Plagemann A, Harder T, Rodekamp E, Kohlhoff R. Rapid neonatal weight gain increases risk of childhood overweight in offspring of diabetic mothers. J Perinat Med. 2012 Sep. 40(5):557-63.
  • Maayan-Metzger A, Schushan-Eisen I, Strauss T, Globus O, Leibovitch L. Gestational weight gain and body mass indexes have an impact on the outcomes of diabetic mothers and infants. Acta Paediatr. 2015 Nov. 104 (11):1150-5.
  • Elmekkawi SF, Mansour GM, Elsafty MS, Hassanin AS, Laban M, Elsayed HM. Prediction of Fetal Hypertrophic Cardiomyopathy in Diabetic Pregnancies Compared with Postnatal Outcome. Clin Med Insights Womens Health. 2015. 8:39-43.




.


.

 

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

error

Enjoy this blog? Please spread the word :)