KLINIK DR WIDODO JUDARWANTO pediatrician

Keterlambatan Pertumbuhan Konstitusional, Penyebab dan Penanganannya

Anak-anak dengan keterlambatan pertumbuhan konstitusional (CGD), penyebab paling umum dari perawakan pendek dan keterlambatan pubertas, biasanya telah memperlambat pertumbuhan linear dalam 3 tahun pertama kehidupan. Dalam varian pertumbuhan normal ini, kecepatan pertumbuhan linier dan pertambahan berat badan mulai melambat sejak usia 3-6 bulan, yang mengakibatkan persilangan persentil pertumbuhan ke bawah, yang sering berlanjut hingga usia 2-3 tahun. Pada saat itu, pertumbuhan berlanjut pada tingkat yang normal, dan anak-anak ini tumbuh baik di sepanjang persentil pertumbuhan yang lebih rendah atau di bawah kurva tetapi sejajar dengan itu selama sisa tahun prapubertas.

Pada masa pubertas yang diharapkan, ketinggian anak-anak dengan keterlambatan pertumbuhan konstitusional mulai melayang lebih jauh dari kurva pertumbuhan karena keterlambatan timbulnya percepatan pertumbuhan pubertas. Pertumbuhan catch-up, timbulnya pubertas, dan lonjakan pertumbuhan pubertas terjadi lebih lambat dari rata-rata, menghasilkan perawakan dewasa normal dan perkembangan seksual.

Namun, sebuah laporan oleh Rohani et al tentang laki-laki dengan keterlambatan pertumbuhan konstitusional – usia rata-rata 15,2 tahun pada presentasi dan 20 tahun pada akhir penelitian – menemukan bahwa sebagian besar pasien tidak mencapai tinggi target atau tinggi badan orang dewasa yang diprediksi. Tinggi rata-rata akhir atau mendekati akhir yang dicapai oleh subjek adalah 165,7 cm, dibandingkan dengan tinggi orang dewasa yang diprediksi 170,7 cm dan tinggi target 171,8 cm.

Meskipun keterlambatan pertumbuhan konstitusional adalah varian dari pertumbuhan normal dan bukan kelainan, keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan seksual dapat berkontribusi pada kesulitan psikologis, sehingga memerlukan perawatan untuk beberapa individu. Studi menunjukkan bahwa bias rujukan sebagian besar bertanggung jawab untuk kesan bahwa perawakan pendek normal per se adalah penyebab masalah psikososial; anak-anak yang tidak dirujuk dengan perawakan pendek tidak berbeda dengan anak-anak dengan perawakan yang lebih normal dalam kinerja atau sosialisasi sekolah.

Tanda-tanda keterlambatan pertumbuhan konstitusional
Temuan pemeriksaan fisik pada pasien dengan keterlambatan pertumbuhan konstitusional pada dasarnya normal, dengan pengecualian penampilan yang belum matang untuk usia. Proporsi tubuh dapat mencerminkan keterlambatan pertumbuhan. Selama masa kanak-kanak, rasio tubuh atas ke bawah mungkin lebih besar dari normal, mencerminkan proporsi yang lebih kekanak-kanakan. Pada orang dewasa, rasionya sering dikurangi (yaitu, <1 pada kulit putih, <0,9 pada kulit hitam) sebagai hasil dari periode pertumbuhan kaki (tulang panjang) yang lebih lama.

Workup dalam keterlambatan pertumbuhan konstitusional
Keterlambatan pertumbuhan konstitusional pada anak-anak dengan pertumbuhan yang lambat atau pubertas yang tertunda adalah diagnosis pengecualian. Evaluasi tidak termasuk kekurangan hormon, penyakit sistemik gaib, atau sindrom yang terkait dengan gangguan pertumbuhan sebagai penyebab potensial yang mendasari.

Sebuah studi radiografi dari tangan kiri dan pergelangan tangan untuk menilai pematangan kerangka sangat penting dalam mendiagnosis keterlambatan pertumbuhan konstitusional. Biasanya, usia tulang mulai jauh di belakang usia kronologis selama masa kanak-kanak dan tertunda pada remaja dengan rata-rata 2-4 tahun.

Penanganan
Perawatan medis dalam penundaan pertumbuhan konstitusional (CGD) bertujuan untuk mendapatkan beberapa pengukuran pertumbuhan yang cermat pada interval yang sering, sering setiap 6 bulan. Pengukuran ini digunakan untuk menghitung kecepatan tinggi linear dan membentuk lintasan pada kurva pertumbuhan. Perawatan medis untuk variasi pertumbuhan normal ini tidak diperlukan tetapi dapat dimulai pada remaja yang mengalami tekanan psikososial

Patofisiologi
Penundaan pertumbuhan konstitusional adalah keterlambatan global dalam pembangunan yang memengaruhi setiap sistem organ. Keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan seksual dikuantifikasi oleh usia skeletal, yang ditentukan dari studi radiografi usia tulang tangan dan pergelangan tangan kiri. Pertumbuhan dan perkembangan lebih sesuai untuk usia biologis seseorang (usia skeletal) daripada usia kronologisnya. Waktu dan tempo pertumbuhan dan perkembangan tertunda sesuai dengan keadaan biologis kedewasaan. Penundaan pertumbuhan konstitusional dapat diwarisi sebagai sifat autosom dominan, resesif, atau terkait-X.

Epidemiologi

  • Frekuensi AS. Sekitar 15% pasien dengan perawakan pendek yang dirujuk untuk evaluasi endokrinologis mengalami keterlambatan pertumbuhan konstitusional. Individu dengan keterlambatan pertumbuhan konstitusional dan perawakan pendek keluarga mewakili 23% lainnya. Frekuensi keterlambatan pertumbuhan konstitusional dapat diremehkan karena individu dengan keterlambatan yang lebih ringan dan mereka yang tidak tertekan secara psikologis mungkin tidak terlihat oleh subspesialis. Dalam sebuah studi terhadap 555 (dari 80.000) anak sekolah di bawah persentil ketiga tingginya untuk usia dengan tingkat pertumbuhan di bawah normal (<5 cm / y), dua kali lebih banyak anak laki-laki daripada anak perempuan yang terpengaruh. Penundaan pertumbuhan konstitusional ditemukan pada 28% anak laki-laki dan 24% anak perempuan, dan 18% anak laki-laki lainnya dan 16% anak perempuan memiliki perawakan pendek kekeluargaan dalam kombinasi dengan keterlambatan pertumbuhan konstitusional.
  • Tidak ada bias rasial telah diidentifikasi. Meskipun data epidemiologis menunjukkan bahwa semua varian pertumbuhan normal dua kali lebih sering pada anak laki-laki daripada perempuan, rujukan untuk perawakan pendek mencerminkan rasio jenis kelamin yang bahkan lebih berbeda. Ini kemungkinan mencerminkan keprihatinan yang lebih besar tentang laki-laki yang lebih pendek dari teman sebayanya atau yang telah menunda perkembangan seksual.
  • Pola pertumbuhan yang konsisten dengan keterlambatan pertumbuhan konstitusional terjadi pada bayi semuda 3-6 bulan. Namun, individu sering tidak mencari perhatian medis sampai pubertas, ketika kurangnya perkembangan seksual menjadi perhatian dan perbedaan tinggi dari teman sebaya diperbesar oleh keterlambatan percepatan pertumbuhan pubertas.
BACA  Stunting Sejak Dalam Kehamilan

Riwayat

Individu dengan keterlambatan pertumbuhan konstitusional (CGD) biasanya berukuran normal saat lahir. Perlambatan kecepatan tinggi dan berat badan biasanya terjadi dalam 3-6 bulan pertama kehidupan. Pergeseran ke bawah ini mirip dengan yang diamati pada bayi yang mengalami pertumbuhan lag-down normal tetapi cenderung lebih parah dan berkepanjangan. Variasi individu sangat besar; Namun, sebagian besar anak melanjutkan kecepatan pertumbuhan normal pada usia 2-3 tahun. Selama masa kanak-kanak, individu-individu ini tumbuh sepanjang atau sejajar dengan persentil kurva pertumbuhan yang lebih rendah.

Memang, melihat perubahan tinggi badan dari lahir ke usia 5 tahun, sebuah studi oleh Rothermel et al menemukan bahwa pada anak-anak dengan keterlambatan pertumbuhan konstitusional atau perawakan pendek keluarga, ada penurunan yang lebih besar dalam skor standar deviasi tinggi (SDS) pada anak pertama. 2 tahun hidup dibandingkan antara usia 2 dan 5 tahun, sedangkan pada anak-anak dengan defisiensi hormon pertumbuhan idiopatik, ada penurunan stabil tinggi SDS selama 5 tahun pertama kehidupan. [6]

Demikian pula, sebuah studi retrospektif oleh Reinehr et al menunjukkan bahwa berbagai perbedaan ketinggian SDS dan indeks massa tubuh (BMI) SDS dapat membantu untuk membedakan keterlambatan pertumbuhan dan pubertas konstitusional dari hipogonadisme hipogonadotropik (HH). Misalnya, tidak seperti anak laki-laki dengan keterlambatan pertumbuhan dan pubertas konstitusional, mereka dengan HH tidak mengalami penurunan ketinggian SDS dan BMI SDS yang signifikan dalam 2 tahun pertama kehidupan. Selain itu, pada usia pubertas, anak laki-laki dengan HH memiliki BMI SDS yang secara signifikan lebih tinggi daripada mereka yang mengalami keterlambatan pertumbuhan dan pubertas secara konstitusional. [7]

Usia kerangka, yang diperkirakan dari studi radiografi tangan kiri dan pergelangan tangan, biasanya tertunda dalam keterlambatan pertumbuhan konstitusional (biasanya 2-4 tahun pada akhir masa kanak-kanak) dan paling konsisten dengan usia tinggi anak (usia saat tinggi badan anak adalah pada persentil ke-50) daripada usia kronologis anak.

Karena waktu terjadinya pubertas, percepatan pertumbuhan pubertas, dan fusi epifisis ditentukan oleh usia kerangka seorang anak (usia biologis), anak-anak dengan keterlambatan pertumbuhan konstitusional sering disebut sebagai “late bloomers”.

Pada usia yang biasa untuk pubertas, anak-anak ini terus tumbuh pada tingkat prapubertas yang sesuai untuk tahap perkembangan biologis mereka. Perlambatan alami pertumbuhan linier sesaat sebelum permulaan pubertas mungkin dibesar-besarkan, menekankan perbedaan ukuran dari teman sebaya yang mempercepat pertumbuhan. Waktu percepatan pertumbuhan pubertas tertunda, dan percepatan dapat diperpanjang dengan kecepatan tinggi puncak yang lebih rendah. Pada pasien dengan keterlambatan pertumbuhan konstitusional dan perawakan pendek keluarga, tingkat retardasi pertumbuhan mungkin tampak lebih parah, tetapi tinggi badan orang dewasa sesuai untuk latar belakang genetik.

Fisik

  • Temuan pemeriksaan fisik pada pasien dengan keterlambatan pertumbuhan konstitusional pada dasarnya normal, dengan pengecualian penampilan yang belum matang untuk usia. Proporsi tubuh dapat mencerminkan keterlambatan pertumbuhan. Selama masa kanak-kanak, rasio tubuh atas ke bawah mungkin lebih besar dari normal, mencerminkan proporsi yang lebih kekanak-kanakan. Pada orang dewasa, rasionya sering dikurangi (yaitu, <1 pada kulit putih, <0,9 pada kulit hitam) sebagai hasil dari periode pertumbuhan kaki (tulang panjang) yang lebih lama.

Penyebab

  • Keterlambatan pertumbuhan konstitusional dianggap diwariskan dari banyak gen dari kedua orang tua. Peran hereditas yang kuat tercermin dalam kemungkinan pola pertumbuhan ini pada anggota keluarga yang berjenis kelamin sama atau berlawanan. Keterlambatan dalam reaktivasi generator hipotalamus-hipofisis menghasilkan onset pubertas kemudian.
  • Sebuah studi oleh Barroso dkk menyarankan bahwa keterlambatan konstitusional keluarga dan sporadis untuk pertumbuhan dan pubertas ditandai oleh heterogenitas genetik, dengan para peneliti menemukan bahwa pada 15 dari 59 pasien dengan bentuk-bentuk kondisi ini, 15 varian missense heterozigot yang langka ada dalam tujuh berbeda. gen (IGSF10, GHSR, CHD7, SPRY4, WDR11, SEMA3A, IL17RD)
BACA  Sindrom Refeeding. Penyebab dan Penanganannya

Perawatan medis

  • Perawatan medis dalam penundaan pertumbuhan konstitusional (CGD) bertujuan untuk mendapatkan beberapa pengukuran pertumbuhan yang cermat pada interval yang sering, sering setiap 6 bulan. Pengukuran ini digunakan untuk menghitung kecepatan tinggi linear dan membentuk lintasan pada kurva pertumbuhan. Perawatan medis untuk variasi pertumbuhan normal ini tidak diperlukan tetapi dapat dimulai pada remaja yang mengalami tekanan psikososial
  • Diet. Tidak diperlukan persyaratan diet khusus, meskipun diet seimbang dengan kalori dan asupan kalsium yang cukup dianjurkan untuk mendukung pertumbuhan dan perkembangan tulang yang normal.
  • Aktivitas. Tidak ada batasan aktivitas yang diperlukan. Namun, remaja dengan keterlambatan pertumbuhan konstitusional yang berpartisipasi dalam olahraga kontak harus menyadari keterbatasan mereka dalam persaingan dengan teman sebaya yang lebih besar dan lebih kuat. Remaja yang ingin berpartisipasi dalam kegiatan angkat berat atau latihan resistensi harus menggunakan beban yang lebih rendah dengan pengulangan yang lebih besar untuk menghindari tekanan yang tidak semestinya pada pelat pertumbuhan yang belum matang.

Terapi Medis

  • Karena keterlambatan pertumbuhan konstitusional (CGD) bukan gangguan melainkan variasi dari pertumbuhan normal, perawatan medis tidak diperlukan. Namun, kursus singkat hormon seks merupakan pilihan bagi pasien yang mengalami tekanan psikologis karena keterlambatan dalam pertumbuhan dan perkembangan. Pada pria, androgen dapat digunakan untuk mempercepat pertumbuhan linear dan timbulnya perubahan pubertas. Ketika digunakan dengan tepat, tidak ada efek merugikan pada ketinggian dewasa. Terapi tidak meningkatkan tinggi badan orang dewasa.
  • Sebuah studi retrospektif oleh Giri et al menunjukkan bahwa pada remaja laki-laki dengan keterlambatan pertumbuhan dan pubertas secara konstitusional, kecepatan tinggi ditingkatkan 1 tahun setelah pengobatan dengan testosteron intramuskular, meskipun, sebagaimana disebutkan di atas, tinggi akhir yang diprediksi tidak dipengaruhi oleh terapi. Para peneliti menemukan bahwa pada 1 tahun pasca terapi, pasien yang dirawat memiliki kecepatan tinggi rata-rata 8,4 cm / tahun, dibandingkan dengan 6,1 cm / tahun pada pasien yang tidak diobati.
  • Sebuah studi oleh Chioma et al menunjukkan bahwa gel testosteron transdermal dan testosteron intramuskuler masing-masing efektif dalam meningkatkan kecepatan tinggi pada anak laki-laki dengan keterlambatan pertumbuhan dan pubertas konstitusional (seperti yang diamati setelah 6 bulan). Namun, pasien yang tidak diobati ditemukan memiliki peningkatan volume testis yang lebih besar.
  • Alternatif untuk testosteron sedang diselidiki untuk anak laki-laki dengan perawakan dewasa diprediksi rendah termasuk oksandrolon, steroid anabolik yang lebih lemah dari testosteron, dan inhibitor aromatase.  Yang terakhir digunakan untuk mengurangi fusi epifisis yang distimulasi estrogen, menghasilkan periode pertumbuhan yang lebih lama. Pedoman telah ditetapkan untuk anak-anak di mana terapi hormon pertumbuhan (GH) diindikasikan.

Steroid anabolik. Obat ini mempromosikan pertumbuhan dan pematangan seksual.

  • Testosteron (Delatestryl, Depo-Testosterone). Persiapan depot testosteron tersedia sebagai garam enanthate atau cypionate. Ini tersedia dalam botol serbaguna untuk injeksi intramuskuler. Persiapan transdermal tersedia dan telah berhasil digunakan dalam konteks ini, meskipun tidak ada protokol yang tersedia.

Referensi

  • Sultan M, Afzal M, Qureshi SM, et al. Etiology of short stature in children. J Coll Physicians Surg Pak. 2008 Aug. 18(8):493-7
  • Aguilar D, Castano G. Constitutional Growth Delay. StatPearls. 2019 Jan.
  • Rohani F, Alai MR, Moradi S, Amirkashani D. Evaluation of near final height in boys with constitutional delay in growth and puberty. Endocr Connect. 2018 Mar. 7 (3):456-9.
  • Rogol AD, Hayden GF. Etiologies and early diagnosis of short stature and growth failure in children and adolescents. J Pediatr. 2014 May. 164(5 Suppl):S1-14.e6.
  • Banerjee I, Hanson D, Perveen R, Whatmore A, Black GC, Clayton PE. Constitutional delay of growth and puberty is not commonly associated with mutations in the acid labile subunit gene. Eur J Endocrinol. 2008 Apr. 158(4):473-7
  • Rothermel J, Lass N, Toschke C, Reinehr T. Progressive Decline in Height Standard Deviation Scores in the First 5 Years of Life Distinguished Idiopathic Growth Hormone Deficiency from Familial Short Stature and Constitutional Delay of Growth. Horm Res Paediatr. 2016. 86 (2):117-25
  • Reinehr T, Hoffmann E, Rothermel J, Lehrian TJ, Binder G. Characteristic dynamics of height and weight in preschool boys with constitutional delay of growth and puberty or hypogonadotropic hypogonadism. Clin Endocrinol (Oxf). 2019 Sep. 91 (3):424-31.
  • Howard SR. Genes underlying delayed puberty. Mol Cell Endocrinol. 2018 Nov 15. 476:119-28.
  • Barroso PS, Jorge AAL, Lerario AM, et al. Clinical and Genetic Characterization of a Constitutional Delay of Growth and Puberty Cohort. Neuroendocrinology. 2019 Nov 15.
  • Gunn KC, Cutfield WS, Hofman PL, Jefferies CA, Albert BB, Gunn AJ. Constitutional delay influences the auxological response to growth hormone treatment in children with short stature and growth hormone sufficiency. Sci Rep. 2014 Aug 14. 4:6061.
  • Bozzola M, Bozzola E, Montalbano C, Stamati FA, Ferrara P, Villani A. Delayed puberty versus hypogonadism: a challenge for the pediatrician. Ann Pediatr Endocrinol Metab. 2018 Jun. 23 (2):57-61.
  • Rohayem J, Nieschlag E, Kliesch S, Zitzmann M. Inhibin B, AMH, but not INSL3, IGF1 or DHEAS support differentiation between constitutional delay of growth and puberty and hypogonadotropic hypogonadism. Andrology. 2015 Sep. 3 (5):882-7.
  • Varimo T, Miettinen PJ, Kansakoski J, Raivio T, Hero M. Congenital hypogonadotropic hypogonadism, functional hypogonadotropism or constitutional delay of growth and puberty? An analysis of a large patient series from a single tertiary center. Hum Reprod. 2017 Jan. 32 (1):147-53.
  • Giri D, Patil P, Blair J, et al. Testosterone Therapy Improves the First Year Height Velocity in Adolescent Boys with Constitutional Delay of Growth and Puberty. Int J Endocrinol Metab. 2017 Apr. 15 (2):e42311.
  • Chioma L, Papucci G, Fintini D, Cappa M. Use of testosterone gel compared to intramuscular formulation for puberty induction in males with constitutional delay of growth and puberty: a preliminary study. J Endocrinol Invest. 2018 Feb. 41 (2):259-63.
  • McGrath N, O’Grady MJ. Aromatase inhibitors for short stature in male children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Oct 8. 10:CD010888
  • Harrington J, Palmert MR. Clinical review: Distinguishing constitutional delay of growth and puberty from isolated hypogonadotropic hypogonadism: critical appraisal of available diagnostic tests. J Clin Endocrinol Metab. 2012 Sep. 97(9):3056-67
  • Krebs A, Moske-Eick O, Doerfer J, Roemer-Pergher C, van der Werf-Grohmann N, Schwab KO. Marked increase of final height by long-term aromatase inhibition in a boy with idiopathic short stature. J Pediatr Endocrinol Metab. 2012. 25(5-6):581-5.
  • Cook DM, Rose SR. A review of guidelines for use of growth hormone in pediatric and transition patients. Pituitary. 2012 Sep. 15 (3):301-10.
  • [Guideline] Wilson TA, Rose SR, Cohen P, et al. Update of guidelines for the use of growth hormone in children: the Lawson Wilkins Pediatric Endocrinology Society Drug and Therapeutics Committee. J Pediatr. 2003 Oct. 143(4):415-21.
  • Doneray H, Orbak Z. Association between bone turnover markers and bone mineral density in puberty and constitutional delay of growth and puberty. West Indian Med J. 2008 Jan. 57(1):33-9.
  • Wit JM, Oostdijk W. Novel approaches to short stature therapy. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2015 Jun. 29 (3):353-66.
BACA  Dampak Kesehatan Jangka Panjang dari Stunting Maternal

 

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

error

Enjoy this blog? Please spread the word :)

× Konsultasi Kesehatan Whatsapp, Klik Di sini